כרטיס משפחה

אנו זקוקים למסד נתונים שיאפשר לנו את מירב המידע כהערכות לשעת חירום. נודה לכם על מילוי הטופס. הפרטים האישיים הינם חסויים וימולאו בהסכמת המשפחה בלבד.
פרטי המשפחה - כללי
שם משפחהכתובת (רחוב, בית מספר)טלפוןטלפון משניטלפון ניידקופת חוליםהמצאות ממ"ד (יש / אין)
פרטי בני המשפחה
קרבת משפחה (אב, אם, ילד, ילדה, סבא, סבתא)שם מלאמספר ת.זגילטלפון ניידמיילעיסוק / מקצועמקום עבודה / לימודים (כתובת וטלפון)הערות
האם קיימים דיירים נוספים במשק? (חובה) שדה חובה

אנא ציינו פרטים נוספים לפי הצורך:

רגישויות מיוחדות לתרופות (חובה) שדה חובה

צורך בתרופות מיוחדות (חובה) שדה חובה

סוג דם מיוחד (חובה) שדה חובה

מגבלות / בעיות חריגות (חובה) שדה חובה

רישיון נהיגה (חובה) שדה חובה

בעלות על רכב (חובה) שדה חובה

קשיי שפה (חובה) שדה חובה

בודדים / חד הוריים (חובה) שדה חובה

שם, כתובת וטלפון להודעה במקרה אסון (חובה) שדה חובה
יחס קרבהשם מלאכתובתטלפון ניידהערות

מסירת המידע על ידך נעשית מרצונך ובהסכמתך. ככל שלא חלה עליך חובה חוקית למסור את המידע, אי מסירתו או מסירת מידע חלקי עלולה למנוע או לעכב את הטיפול בבקשה ו /או את מתן השירות המבוקש, כולו או חלקו.

המידע יישמר במאגרי המידע של המועצה, וייעשה בו שימוש אך ורק למטרות האמורות לעיל. המידע יימסר לגורמים פנימיים במועצה ולגורמים חיצוניים המוסמכים לכך על פי דין, והכול בהתאם למטרות השימוש ובכפוף להוראות כל דין.

לפרטים נוספרים ניתן לפנות למבקר המועצה במספר 03-9000690