טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
יש לפרט את אופי המגבלות בכל תחום, והשלכותיהן על התפקוד במוסד החינוך.
יש לצרף בדיקת שמיעה והמלצה של המרכז הטיפולי מחוזי לתלמידים כבדי שמיעה וחרשים.
יש לצרף בדיקת ראיה והמלצה של מומחי תחום ראייה מהמתי"א המתמחה במחוז.
יש לצרף אבחון פסיכו-דידקטי המעיד על לקות הלמידה וצרכי התלמיד.
יש לצרף אישור רפואי מפורט מרופא מומחה.
יש לפרט את מהות הסיוע והיקפו, ולציין מיהו הגורם המסייע.