לכבוד
הממונה על יישום חוק חופש המידע
מועצה אזורית דרום השרון

1. אני הח״מ מבקש בזאת לקבל מהמועצה האזורית דרום השרון את המידע הבא ( יש למלא טפס נפרד עבור כל בקשה):

לתשומת לבך, בקשה למידע על בסיס חוק חופש המידע התשנ״ח 1998, כרוכה בתשלום אגרת בקשה לקבלת מידע בסך 20 ש״ח.

את האגרה ניתן לשלם ישירות במשרדי מחלקת הגביה במועצה בשעות קבלת קהל: 1. ימי א, ב,ד,ה בין השעות 8:30-13:00 2. ביום ג׳ בין השעות 15:00-18:00 או באמצעות כרטיסי אשראי בטלפון: 03-9000504/5/6/7/8/9/10 בימים א,ב,ד,ה בין השעות 13:00-16:00 וביום ג׳ בין השעות 12:00-15:00

2. הריני מתחייב בזאת לשאת באגרת טיפול ובאגרת הפקה, עד לסכום שלא יעלה על 248 ש״ח.

3. ידוע לי כי אם למועצה יסוד סביר להניח כי הטיפול בבקשתי יהיה בהיקף שיחייב תשלום אגרת טיפול ואגרת הפקה בסכום כולל העולה על 248 ש״ח, תהא רשאית המועצה לדרוש ממני להפקיד את הסכום המשוער, או חלק ממנו, או להמציא ערובות להבטחת תשלום הסכום במלואו. ידוע לי כי לאחר שהודיעה לי המועצה שעלות הטיפול תהיה בהיקף של מעל 248 ש״ח, לא ימשיך הטיפול בבקשה עד שאודיע על הסכמתי לשאת בעלות המשוערת ואפקיד את הסכומים, או אמציא את הערובות לפי הנדרש.

4. ידוע לי שאין לראות בהגשת בקשה זו התחייבות מצד המועצה לספק את המידע.

פרטים אישיים