פרטי הילד/ה

 
פרטי ההורים
 
 

הורה 1

 

 

 

 

מצב משפחתי (חובה) שדה חובה
 

הורה 2

 
אישור מסירה וקבלת מידע
אנא סמן/י (חובה) שדה חובה
שם הפסיכולוג/ית מטעם השפ"ח (חובה) שדה חובה
מאשר/ת לפסיכולוג/ית הנ"ל למסור ו/או לקבל את המידע הנחוץ לקביעת דרכי הטיפול בבני/בתי הנ"ל לידי: (חובה) שדה חובה
בעלי מקצוע (חובה) שדה חובה
שם בעל/ת מקצועתפקידטלפון נייד
אני מבקש.ת למסור את הטפסים הבאים לצוות ביה"ס (חובה) שדה חובה
לשם כך, הריני משחרר/ת את השפ"ח מחובת השמירה על סודיות המחויבת עפ"י החוק.
Browser not supported
 

מסירת המידע על ידך נעשית מרצונך ובהסכמתך. ככל שלא חלה עליך חובה חוקית למסור את המידע, אי מסירתו או מסירת מידע חלקי עלולה למנוע או לעכב את הטיפול בבקשה ו /או את מתן השירות המבוקש, כולו או חלקו.

המידע יישמר במאגרי המידע של המועצה, וייעשה בו שימוש אך ורק למטרות האמורות לעיל. המידע יימסר לגורמים פנימיים במועצה ולגורמים חיצוניים המוסמכים לכך על פי דין, והכול בהתאם למטרות השימוש ובכפוף להוראות כל דין.

לפרטים נוספרים ניתן לפנות למבקר המועצה במספר 03-9000690