טופס זה מיועד לבקשות לסיוע הדורשות השתתפות עצמית של הלקוח
בהתאם להוראות משרד העבודה והרווחה והשירותים החברתיים
 
 
פרטי המצהיר

 
פרטי בן.ת הזוג

כללי (חובה) שדה חובה

 

 
מצב משפחתי
 
       
מצבי המשפחתי: (חובה) שדה חובה

 
 
הכנסותי והכנסות בני ביתי

נכסים על שמי (חובה) שדה חובה

 

 
 
הצהרה

עדכון פרטים: (חובה) שדה חובה

 

אימות פרטים (חובה) שדה חובה

 

ידוע לי כי כל סיוע הדורש השתתפות עצמית מותנה ב (חובה) שדה חובה

 

Browser not supported

 

מסירת המידע על ידך נעשית מרצונך ובהסכמתך. ככל שלא חלה עליך חובה חוקית למסור את המידע, אי מסירתו או מסירת מידע חלקי עלולה למנוע או לעכב את הטיפול בבקשה ו /או את מתן השירות המבוקש, כולו או חלקו.

המידע יישמר במאגרי המידע של המועצה, וייעשה בו שימוש אך ורק למטרות האמורות לעיל. המידע יימסר לגורמים פנימיים במועצה ולגורמים חיצוניים המוסמכים לכך על פי דין, והכול בהתאם למטרות השימוש ובכפוף להוראות כל דין.

לפרטים נוספרים ניתן לפנות למבקר המועצה במספר 03-9000690