טופס זה מיועד לבקשות לסיוע הדורשות השתתפות עצמית של הלקוח
בהתאם להוראות משרד העבודה והרווחה והשירותים החברתיים
פרטי המצהיר:

 
פרטי בן.ת הזוג:
 

במסגרת פנייתי למחלקה לשירותים חברתיים אני מצהיר/ה בזאת:
 
כללי (חובה) שדה חובה
מצבי המשפחתי: (חובה) שדה חובה
 
נכסים על שמי (חובה) שדה חובה
 

 

 
עדכון פרטים: (חובה) שדה חובה
אימות פרטים (חובה) שדה חובה
ידוע לי כי כל סיוע הדורש השתתפות עצמית מותנה ב (חובה) שדה חובה
 
למען הסר ספק:
אם גילתה המחלקה לשירותים חברתיים כי הפרטים שמסרתי אינם נכונים, תהיה רשאית להפסיק את הסיוע שניתן לי.
 
Browser not supported