לכבוד
הממונה על יישום חוק חופש המידע
מועצה אזורית דרום השרון

  1. אני הח״מ מבקש בזאת לקבל מהמועצה האזורית דרום השרון את המידע הבא ( יש למלא טופס נפרד עבור כל בקשה):

לתשומת לבך, בקשה למידע על בסיס חוק חופש המידע התשנ״ח 1998, כרוכה בתשלום אגרת בקשה לקבלת מידע בסך 23 ש״ח.

את האגרה ניתן לשלם:

  1. הריני מתחייב בזאת לשאת באגרת טיפול ובאגרת הפקה, עד לסכום שלא יעלה על 248 ש״ח.
     
  2. ידוע לי כי אם למועצה יסוד סביר להניח כי הטיפול בבקשתי יהיה בהיקף שיחייב תשלום אגרת טיפול ואגרת הפקה בסכום כולל העולה על 248 ש״ח, תהא רשאית המועצה לדרוש ממני להפקיד את הסכום המשוער, או חלק ממנו, או להמציא ערובות להבטחת תשלום הסכום במלואו. ידוע לי כי לאחר שהודיעה לי המועצה שעלות הטיפול תהיה בהיקף של מעל 248 ש״ח, לא ימשיך הטיפול בבקשה עד שאודיע על הסכמתי לשאת בעלות המשוערת ואפקיד את הסכומים, או אמציא את הערובות לפי הנדרש.
     
  3. ידוע לי שאין לראות בהגשת בקשה זו התחייבות מצד המועצה לספק את המידע.

פרטים אישיים

 

 

 

יש לסמן

מסירת המידע על ידך נעשית מרצונך ובהסכמתך. ככל שלא חלה עליך חובה חוקית למסור את המידע, אי מסירתו או מסירת מידע חלקי עלולה למנוע או לעכב את הטיפול בבקשה ו /או את מתן השירות המבוקש, כולו או חלקו.

המידע יישמר במאגרי המידע של המועצה, וייעשה בו שימוש אך ורק למטרות האמורות לעיל. המידע יימסר לגורמים פנימיים במועצה ולגורמים חיצוניים המוסמכים לכך על פי דין, והכול בהתאם למטרות השימוש ובכפוף להוראות כל דין.

לפרטים נוספרים ניתן לפנות למבקר המועצה במספר 03-9000690