הצעות לביטוח רכב

פרטי העובד/ת

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

טלפון נייד (חובה)

דוא"ל (חובה)

תעודת זהות (חובה)

שנת הוצאת הרישיון (חובה)

תאריך לידה (חובה)

רחוב (חובה)

מספר בית (חובה)

תאריך תחילת הביטוח המבוקש (חובה)

פרטי הרכב

מספר הרכב (חובה)

חובה להזין מספר בן 7-8 ספרות

יצרן הרכב (חובה)

דגם (חובה)

שנת הייצור (חובה)

האם מערכות הבטיחות הבאות קיימות ברכב?

יש לסמן במידה וכן

מערכת התראה על אי שמירת מרחק מערכת התראה על סטייה מנתיב

בבעלות מי הרכב ביום תחילת הביטוח? (חובה) בעלות פרטית בעלות חברה ליסינג פרטי (מימוני)

הרכב משמש לנסיעות פרטיות בלבד? (חובה)

נסיעה לעבודה או נסיעה עם חברים נחשבת פרטית

כן לא

האם הרכב משועבד לבנק או גוף פיננסי אחר? (חובה) כן לא

עבר ביטוחי

האם חברת ביטוח כלשהי סירבה לבטח אותך ב-3 שנים האחרונות? (חובה) כן לא

האם היית מבוטח/ת ברצף בביטוח רכב רכוש (מקיף/צד ג') ב-3 שנים האחרונות? (חובה) כן בכל התקופה בחלק מהתקופה לא היה לי ביטוח בכלל

היו לך תביעות רכוש על הרכב ב-3 השנים האחרונות? (חובה) כן לא

יש לסמן (חובה) אני מאשר/ת שכל הפרטים שמסרתי הינם אמת

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

אני מאשר/ת שקראתי את מדיניות הפרטיות ומסכים/ה לתנאיה

הצעות לביטוח רכב

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי העובד/ת

פרטי הרכב

פרטי הנהגים ברכב

עבר ביטוחי

פרטי העובד/ת

פרטי הרכב

פרטי הנהגים ברכב

פרטי הנהג/ת העקרי

פרטי הנהג/ת הצעיר/ה ביותר

עבר ביטוחי

האם דף זה עזר לך?

הצעות לביטוח רכב

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי העובד/ת

פרטי הרכב

פרטי הנהגים ברכב

עבר ביטוחי

פרטי העובד/ת

פרטי הרכב

פרטי הנהגים ברכב

פרטי הנהג/ת העקרי

פרטי הנהג/ת הצעיר/ה ביותר

עבר ביטוחי

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד