אגף תחבורה - טפסים לנהגים כללי

אני החתום מטה: 

 

מצהיר בזאת כי לא נתגלו אצלי, לפי מיטב ידיעתי, מגבלות במערכת העצבים, העצמות, הראיה או השמיעה ומצב בריאותי הנוכחי כשיר לנהיגה.

1. לא נפסלתי מלהחזיק ברישיון נהיגה מ: בית משפט, רשות הרישוי או קצין משטרה, ולחלופין רשיון הנהיגה אשר ברשותי לא הותלה על ידי גורמים כאמור.
2. אין לי כל מגבלה בריאותית או רפואית המונעת ממני מלהחזיק ברישיון הנהיגה.
3. אינני צורך סמים.
4. אינני צורך אלכוהול מעבר לכמות המותרת על פי דין.
5. אני מצהיר כי לא חל כל שינוי במצב בריאותי במשך חמש שנים  האחרונות.

אני מתחייב כי במידה ויוטלו הגבלות איזה שהן על רשיון הנהיגה אשר ברשותי, ולחלופין במידה ויחול שינוי במצב בריאותי באופן המונע ממני מלהמשיך ולנהוג, אדווח על כך מיידית לקצין הבטיחות.

 

ידוע לי כי בהתאם לתקנות 585 א' - 585 ב' יבדקו פרטי רשיון הנהיגה/ מידע תעבורתי שלי ע"י קצין הבטיחות המעניק שרותי בטיחות בחברה.

אני מצהיר בזה כי הצהרתי הנ"ל אמת

אנו מבקשים לעדכנך כי לצורך ביצוע תפקידנו בהתאם לתקנה 585א לתקנות התעבורה, יגיש קצין הבטיחות בתעבורה של הארגון מעת לעת, שאילתה למאגר של משרד הרישוי, לצורך קבלת מידע בנוגע לפרטי רישיון הנהיגה שלך.

 

בהתאם לתקנות התעבורה מידע זה כולל בדבר תוקף רישיון הנהיגה במועד הבדיקה, דרגות הרישיון, מועד נתינתו לראשונה, מועד תום תקופת הרישיון ותנאים שכללה בו רשות הרישוי שהם בתוקף במועד הבדיקה .

הנוגעים למאפייני הרכב שבו את/ה רשאי/ת לנהוג או לתנאי הנהיגה.

למעט תנאים שהם חובות המוטלות על הנהג בלבד.

 

וכן מידע על קיומה של פסילה התקפה במועד בדיקה ועל מועד סיומה {באם ידועה מועד הסיום}

 

השימוש במידע יהיה לצורך ביצוע החובות החלות על קצין הבטיחות בתעבורה על פי הוראות הדין ומגבלות החלות מכוחו.

בכבוד רב קצב"ת :                                 .
 

 

אני החתום מטה 

 

מאשר ומסכים לביצוע השאילתה כאמור ע"י קצין הבטיחות בתעבורה .

 

נא לצרף צילום רישיון נהיגה ות.ז משני הצדדים