טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
"זיקה פוליטית" – לרבות השתתפות ברשימה מפלגתית לכנסת או לרשות מקומית, לוועד המקומי, השתתפות בבחירות מקדימות, מועצת סניף מפלגה, ועידת מפלגה או מוסד אחר, גם אם לא נבחרת.
אם יש זיקה או קשר נא לפרט. אם אין זיקה נא לכתוב בשורה המתאימה "אין".
בבג"צ 932/99 התנועה לאיכות השלטון בישראל נ' יו"ר הוועדה לבדיקת מינויים, פד"י נגד (ד) 769, נאמרו הדברים האלה ביחס לסעיף 18 (א) לחוק החברות הממשלתית:
"מהי, אם כן, הדרישה ל"מיוחדות" המוצאת ביטוי בסעיף 18 ג (א)? מבלי לקבוע מסמרות בדבר, ומבלי ליתן הגדרה ממצה אשר ניתנת בנקל ליישום, די אם נאמר כי מועמד בעל זיקה לשר כשיר לעבור את תנאי הסף של "כישורים מיוחדים" או "כשירות מיוחדת", רק אם בשל כישוריו המיוחדים משקלה הסגולי של תרומתו לחברה צפויה להיות כה מכרעת, עד כי הדבר מצדיק לקחת את הסיכון הטבוע במינויו בשל קשריו עם שר משרי הממשלה, מכל מקום, וזאת בקשתי להדגיש, אין די בקיום כישורים התואמים את תחומי הפעולה בחברה הממשלתית הנדונה, אם כישורים אלה אינם יוצאי דופן, "מיוחדים".
יש לענות על השאלות בסעיף הן ביחס למועמד עצמו, והן ביחס למי שקשור למועמד: בן משפחה של המועמד, או גוף שיש למועמד זיקה אליו.
לעניין זה –
"גוף שיש למועד זיקה אליו" – תאגיד או גוף אחר שאתה בעל מניות בו ו/או מכהן בגוף המנהל שלו.
"בן משפחה" – בן זוג, אחר, הורה, צאצא, צאצא בן הזוג או בן זוגו של כל אחד מאלה.
השאלות מתייחסות גם לפוטנציאל של התרחשות הקשרים או הזיקות בעתיד. נא לציין כל זיקה או קשר באופן מפורט:
אני מצהיר/ה ומתחייב/ת בזאת כי אין ניגוד עניינים בין עניני האישים ועיסוקי האחרים לבין התפקיד שאליו אני מועמד/ת
(המוכר/ת לי באופן אישי), ולאחר שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת וכי יהיה צפוי/תהיה צפויה לעונשים הקבועים בחוק אם לא י/תעשה כן, אישר/ה את נכונות ההצהרה וחתם/ה עליה בפני.
נספח ג (1) – כתב מינוי – עובד רשות מקומית
לכבוד
א.ג.נ.,
כתב מינוי
המינוי יעמוד בתוקפו עד לסיום עבודתך ברשות המקומית או עד לסיום תפקידך בה, שבגינו מונית, לפי המוקדם, או אם תחליט מועצת הרשות המקומית למנות עובד אחר תחתיך.
העתק: יו"ר הוועדה לבדיקת כשירות מינויים בתאגידים עירוניים
ראש הרשות המקומית
יו"ר התאגיד העירוני
מרכזת הוועדה, אגף תאגידים עירוניים במשרד הפנים ירושלים
נספח ג (2) – כתב מינוי – נציג מקרב הציבור
לאחר התייעצות עם הוועדה לבדיקת כשירות מינויים בתאגידים עירוניים, הרינו ממנים אותך לכהונה כנציג/ת הרשות המקומית __________________________ מקרב הציבור, בדירקטוריון / בוועד המנהל של התאגיד העירוני _____________________________.
המינוי כפוף להתחייבותך להימנע מניגוד עניינים כאמור במכתב המצורף, שעליו חתמת.
תוקף המינוי הוא לתקופה של שלוש שנים ועד לא יאוחר מיום __________________.
בכבוד רב,
________________
נספח ג (3) – הימנעות מניגוד עניינים – נציג מקרב הציבור
הימנעות מניגוד עניינים
אני _____________________________ מתחייב/ת להימנע מכל פעולה שיש בה ניגוד עניינים בין מילוי תפקידי כנציג/ת הרשות המקומית: _________________________________ בתאגיד העירוני: _____________________________ לבין מילוי תפקידיי האחרים או לבין ענייני האישיים, כמו כן, אמנע מטיפול במסגרת תפקידי בתאגיד העירוני בנושאים שבהם מעורבים גורמים אשר נמצאים בקשר אישי או עסק עם אחד הגופים שבהם אני מכהנ/ת.
היה ויתעורר מצב של חשש לניגוד עניינים, אודיע על כך לוועדה לבדיקת מינויים בתאגידים עירוניים ואנהג בהתאם להנחיותיה.
תאריך: ______________ ___________________
חתימה
