פרטי העובד.ת
 
 
פרטי האירוע
 
מטרת היציאה
האם היית במהלך ביצוע משימה הקשורה לעבודתך? (חובה) שדה חובה
 
האם אתה מועסק דרך קבע מחוץ למקום העבודה? (חובה) שדה חובה
   
נסיבות התאונה


 
האם הוזמן אמבולנס או משטרה? (חובה) שדה חובה
האם פנית לקבלת טיפול רפואי ?
 
פרטים נוספים
התאונה התרחשה (חובה) שדה חובה
 
 

  
 
  
 
 
 
חזרה לעבודה
האם חזרת לעבודה ?
 
הצהרת העובד
אני מצהיר/ה כי כל הפרטים שמסרתי בשאלון זה נכונים ומלאים ככל הידוע לי. (חובה) שדה חובה
אני מצהיר/ה כי כל הפרטים שמסרתי בשאלון זה נכונים ומלאים ככל הידוע לי. (חובה)
Browser not supported
 
 

  
 
 
 
 

מסירת המידע על ידך נעשית מרצונך ובהסכמתך. ככל שלא חלה עליך חובה חוקית למסור את המידע, אי מסירתו או מסירת מידע חלקי עלולה למנוע או לעכב את הטיפול בבקשה ו /או את מתן השירות המבוקש, כולו או חלקו.

המידע יישמר במאגרי המידע של המועצה, וייעשה בו שימוש אך ורק למטרות האמורות לעיל. המידע יימסר לגורמים פנימיים במועצה ולגורמים חיצוניים המוסמכים לכך על פי דין, והכול בהתאם למטרות השימוש ובכפוף להוראות כל דין.

לפרטים נוספרים ניתן לפנות למבקר המועצה במספר 03-9000690