1. פרטי מגיש הבקשה:

שם המבקש

שם משפחה מבקש

 

 

2. השטח לגביו מוגשת בקשת הכריתה/העתקה: 
 

3. מעמד מגיש הבקשה בשטח שבו מבוקשת כריתה/ העתקה:

אישור מצורף בזה * שדה חובה

4. האילן המוגן/ העץ שמבוקש לכרות/ להעתיק:
האילן המוגן/ העץ הבוגר שמבוקש לכרות/להעתיק * שדה חובה
מין העץמספר יחידותכריתה/ העתקהסיבה/ הערות
 
5. הסיבה שבשלה מוגשת הבקשה להוצאת רשיון כריתה/ רשיון העתקה:
הסיבה שבשלה מוגשת הבקשה להוצאת רישיון כריתה/רישיון העתקה: * שדה חובה

    

 
6. להלן פירוט המסמכים הנוגעים לבקשה המצורפים (יש לצרף לפי סוג הבקשה):
להלן פירוט המסמכים הנוגעים לבקשה המצורפים (יש לצרף לפי סוג הבקשה): * שדה חובה

 
7. המועד המבוקש לכריתה/ העתקה:

Browser not supported

אנא סמן