הגשת טופס תלונה

טופס הגשת תלונה

פרטים אישיים
שם פרטי*
יש למלא שם פרטי

שם משפחה*
יש למלא שם משפחה

ת.ז.*
יש להזין את מספר תעודת הזהות (מספרים בלבד)

דוא״ל*
כתובת דוא״ל לא תקינה

טלפונים:
טלפון בבית
יש להזין את מספר הטלפון

טלפון נייד*
מספר לא תקין

טלפון בעבודה
מספר טלפון לא תקין

כתובת:
רחוב
Invalid Input

מספר בית
Invalid Input

יישוב
Invalid Input

פרטי התלונה
האם המתלונן/ת היא חברה/עמותה/אג"ש
Invalid Input

מה שם החברה/עמותה/אג"ש
Invalid Input

האם התלונה היא של עו"ד בשם לקוח
Invalid Input

שם עורך הדין
Invalid Input

כתובת
Invalid Input

טלפון:
Invalid Input

דוא"ל:
כתובת דוא״ל לא תקינה

הערה: כאשר תלונה מוגשת באמצעות עו"ד יש גם לשלוח ייפוי כח באמצעות הדואר.
נגד מי התלונה*
יש לציין נגד מי מופנת התלונה

נושא התלונה*

נושא התלונה

תאריך המקרה:
פורמט תאריך לא תקין

פרטי התלונה (בקצרה)
Invalid Input

מדוע לדעתך דרך פעולת הרשות אינה צודקת ?
Invalid Input

מה עשית בכדי לפתור את הבעיה
Invalid Input

אם בידך העתקי הפניות והתשובות שקבלת, אנא העבר אותן אלינו.
Invalid Input

האם הענין הוכרע ע"י בימ"ש או בי"ד או הינו תלוי ועומד בפני בי"ד / בימ"ש
Invalid Input

הקלד/י את הקוד המופיע בתמונה*
הקלד/י את הקוד המופיע בתמונה
הקוד שהוזן איזו זהה לזה המופיע